Desde gafas de marca hasta grúas eléctricas: las exóticas exigencias a las EPS a través de tutelas

Grúas con comandos eléctricos, prótesis de pene o excentricidades como unas gafas marca Antonio Banderas, están en la lista de las peticiones extremas que algunas entidades prestadoras de salud (EPS) se ven obligadas a conceder a pacientes, que las exigen vía judicial (tutela).

Pero además de la grúa para movilizar un paciente en situación de discapacidad o sobrepeso, algunos las piden con la respectiva adaptación de la casa de este para instalarla.

José Fernando Cardona, presidente nacional de la Nueva EPS, relata que la entidad tiene gastos excepcionales como arreglos de casas, en la que la entidad de salud se tiene que dedicar a demoler, comprar materiales, reconstruir y hacer la adaptación e instalación de grúas para movilizar pacientes que podían ser movilizados de otra forma.

Pero si estos y otros casos podrían pasar como anecdóticos, entidades como SOS (Servicio Occidental de Salud) han logrado detectar en Cali una especie de ‘cartel’ de las cirugías bariátricas en las que se induce a los afiliados, en este caso mujeres, a someterse a estos procedimientos. 

Otra EPS logró identificar en la Costa Atlántica otra red similar. “Eran seis pacientes de salud mental que reclamaban medicamentos de muy alto costo; se les hizo seguimiento y se vio que entregaban los medicamentos en unas bolsas, siempre a la misma persona en una moto, casi que al salir del dispensario. Enviamos a un psiquiatra desde Bogotá para que analizara uno por uno dichos pacientes, pero a la semana se devolvió porque había sido amenazado de muerte”, relata una de las fuentes consultadas.

Cardona afirma que la Nueva EPS siempre ha suministrado las sillas de ruedas convencionales, pero vía extrajudicial les están exigiendo sillas de ruedas especiales y los jueces las están autorizando. Hace dos meses debieron entregar una silla para hacer deporte, cuyo costo es de $152 millones.

“El sistema no debería financiar ese tipo de sillas; con ese dinero le podemos garantizar sillas de ruedas a más pacientes y más servicios a los usuarios, no a un solo paciente”, argumenta el funcionario de la Nueva EPS.

Menciona también al paciente que rechazó las gafas que le dio la entidad y exigió unas de marca Antonio Banderas, que costaron $1.200.000. Unos padres pidieron para un niño en situación de discapacidad un juego, pero les tocó cambiarlo por otro especial “para que el niño se divirtiera” y costó $3.500.000.

Jorge Iván Domínguez Londoño, Gerente Nacional de Salud Coomeva EPS, califica la situación como un abuso contra el sistema de seguridad social, incluso en órdenes que no parecen tan exóticas.

Por ejemplo, las tutelas para suplementos alimenticios. Que le receten Glucerna a un paciente diabético parece normal, dice Domínguez Londoño, pero hay extremos como lo registra el Libro Blanco de la Universidad de Los Andes: en 2011, las EPS pagaron más de $120.000 millones en Colombia por órdenes de Glucerna, cuando no hay un solo estudio con evidencia científica que demuestre que ese producto reemplaza una dieta balanceada.

Incluso, cita que cuando trabajó con otra EPS, “tuvimos un paciente en Pasto que recibía, vía tutela, una cantidad exagerada de Ensure; yo lo visité personalmente en el mercado de Bomboná, donde él tenía un puestico y ahí vendía los tarros de ese suplemento”.

Como ejecutivo de Coomeva EPS, también le ha tocado casos en los que un juez ordena adecuar la casa de un menor en situación de discapacidad, con cargo al sistema de seguridad social. “Pero lo llamativo es que esas adecuaciones no se hagan con el contratista que escoja la EPS, sino con el que digan los padres del protegido y terminan así en negocios familiares”, revela.

Domínguez Londoño recuerda a un grupo de pacientes en la Costa Atlántica, que no aceptó el servicio de transporte que les puso la entidad. “Hicieron hasta plantones exigiendo contratar con un prestador del servicio que, al final detectamos, era familiar de uno de los pacientes”, dice.

Pero lo que más asombra a esta y otras EPS, es la cantidad de pañales para adultos que solicitan. En la Nueva EPS, rebasan la media estándar de cinco unidades diarias. Hay familias que piden entre 10 y 20 pañales diarios, cuando la calidad de los que entregan, dice su gerente, José Fernando Cardona, garantizan gran capacidad de absorción.

El funcionario argumenta que han tratado de mostrar que la tecnología que se utiliza para esos pañales es similar a la que se usa para los de los astronautas y garantizan entre 4 y 6 horas de vida útil. “Así, estamos entregando hasta 560 y 600 pañales al mes por vía judicial”, relata el funcionario.

Este rubro les acarrea a la Nueva EPS costos superiores a los $6000 millones al año. Solo en el Valle del Cauca, el 42 % de las solicitudes de pañales está por encima de la media estándar, “pero si un juez lo ordena, tenemos que dárselos”.

Emssanar, EPS del régimen subsidiado, coincide en que “las admisiones de tutela donde se solicitan tecnologías en salud que no hacen parte del plan de beneficios, son costosas para el sistema de salud”.

Como una grúa con comandos eléctricos que soporte hasta 130 kilos, que ordenó un juez para un paciente totalmente dependiente y postrado. La madre sostiene que no puede movilizarlo de la silla a la cama y viceversa. Y otros afiliados, entre agosto y octubre de 2019, les han solicitado por acción de tutela el Dispositivo Kit de Cicatrización Cacipliq, un spray que se aplica sobre la herida y que vale $1.837.000 c/u.

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“Si bien es cierto el kit cuenta con registro Invima, no se cuenta con ningún estudio científico basado en la evidencia, ni hace parte de las guías de atención que admita su uso en algunas de las patologías para las cuales se están formulando, como pie diabético, úlcera por insuficiencia venosa y úlceras de presión, entre otros”, declara Emssanar.

Domínguez Londoño, de Coomeva EPS, dice que las tutelas que les exigen pañales de marca y/o de una referencia específica, que cuestan un millón de pesos al mes, generalmente las interponen personas con ingresos de hasta de cuatro millones mensuales, y solo el 6 % de los colombianos gana más de esa cifra. “Es decir, estamos subsidiando una población privilegiada para darles los pañales de su preferencia”, se queja.

Domínguez Londoño analiza que han tenido pacientes que reclaman 900 pañales al mes por tutela, lo que significa que cambian un pañal cada 40 minutos. “Pero detrás hay es un abuso del sistema de seguridad social y una burla al sistema judicial con unos costos enormes para el primero, con el argumento de la dignidad. Los pañales en esta EPS cuestan más de $6000 millones al año y si contamos lo que todas las EPS pagan por ese rubro, vemos que se nos olvidó para qué es el sistema de salud”.

Cardona se queja también de estas solicitudes que exceden la capacidad de las EPS. “Estos asuntos están generando gastos al sistema de salud, y puede que haya una necesidad de esa familia, pero la pregunta que nos tenemos que hacer los colombianos es, ¿tiene el sistema de salud y el país capacidad para responder por esas solicitudes?”, cuestiona.

Y cita que la Nueva EPS gastó $2.300 millones en 2018 en atender peticiones ‘extrañas’ de algunos pacientes. “Esto impacta financieramente al sistema de salud, porque las EPS se lo recobra a la Adres (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social) y al final terminamos pagándolos todos los colombianos”, explica Cardona.

Domínguez Londoño relata absurdos como “conseguir que un juez nos ordene la adaptación de vehículos, en un país donde tener carro implica tener una capacidad de pago como para poder hacer las adecuaciones de su bolsillo”.

Como cualquier turista, también han tenido pacientes que se niegan a ir a la hostelería que contrata el sistema de salud y van a hoteles costosos. E incluso, algunos se demoran hasta dos años en una ciudad, porque se niegan a volver a su ciudad de origen, así les digan que ya consiguieron atención en ella.

“Tuvimos una paciente que vivía en un hotel por cuenta nuestra, mientras se hacía un tratamiento largo. Luego descubrimos que estaba viviendo en un apartamento de un edificio que era del dueño del hotel. Y así, exigen que se les pague en efectivo para ellos elegir y hacen sus propios arreglos económicos”, denuncia el ejecutivo de Coomeva EPS.

Ante la evidencia, las EPS le plantean la situación al juez. “La mayoría de ellos reacciona positivamente al darse cuenta que son utilizados o asaltados en su buena fe, por personas que quieren obtener una ventaja a la que no tienen derecho. Así nos dan una orden judicial para acopiar pruebas”, dice Domínguez Londoño, ya que la ley no permite aportar fotos o grabaciones sin ese requisito.

En el caso de los medicamentos de alto costo para la salud mental, que se presentó en la Costa Atlántica, la fuente dice que se interpusieron las denuncias, pero nunca supieron si hubo resultados. “No siempre se trata de un papá o una mamá oportunista que quiere mejorar su situación económica familiar ante una tragedia de uno de sus hijos, que también es grave, pero el sistema termina siendo objeto de abuso de personas y a veces hasta de organizaciones que montan tremendo aparato para drenar recursos”, comenta Domínguez Londoño.

Razón por la cual, él considera que todos los actores del sistema deben ser vigilados con más rigurosidad. “Veo mucho interés en que los recursos públicos no se pierdan en las EPS o en el Adres. Sin embargo, el Estatuto Anticorrupción establece que si una persona miente o induce a error para obtener para sí o para un tercero beneficios a los que no tiene derecho, como sucede en el sistema de salud, debería ser tratado como un delito penal, pero no conozco muchas investigaciones a ese nivel por esta clase de abuso”.

Para el ejecutivo de Coomeva EPS, este sistema de salud es macondiano. Colombia es sui generis y es posible que un juez desprevenido o no muy conectado con las necesidades reales del país ordene una muñeca inflable, “pero no es tan escandaloso o no hace tanto daño que autorice más de 100.000 millones en suplementos alimenticios a pacientes que no los necesitan”.

Él dice que el 98, 99 % de los problemas de salud de la población está en Plan Obligatorio de Salud y que un 2 % corresponden a situaciones extremas que no están en el cálculo del sistema de salud.

Por ejemplo, menciona un medicamento biológico para el prurito crónico (rasquiña en la piel) que es de alto costo. “Es supercostosísimo, tratar a un solo paciente de por vida puede costar el plan de vacunación de todos los niños del país en un año, dado que su costo es venenoso. El medicamento evita la piquiña, pero esta no es incapacitante ni causa la muerte, se puede convivir con la enfermedad; y no está aprobado ni en el Reino Unido, pero aquí quieren que se los den cueste lo que cueste”.
 
En Colombia se gastan US$500 per cápita al año, de los cuales solo recibimos US$300, pero en México se gasta más de US$1000 per cápita, según cifras de la Ocde, pero es preferible enfermarse en Colombia, porque hemos hecho más en cobertura y servicio que allá con menos plata, pero nos estamos saboteando nosotros mismos convirtiendo los recursos del sistema de la salud en una oportunidad de negocio, o en un abuso solo porque es su derecho.

La EPS SOS Occidental de Salud refiere que tiene unas 30 o más usuarias vinculadas a esta EPS que han interpuesto acciones de tutela solicitando cirugías bariátricas.

Las mujeres manifiestan haber acudido de manera particular a consulta con un médico que atiende en dos reconocidas IPS de Cali y Palmira. El galeno en cuestión las prescribe bajo el aplicativo en línea de MinSalud para que los profesionales de la salud prescriban medicamentos que no pueden ser pagados a través de la unidad de pago por capitación (UPC), llamado Mipres ( antes NO POS) procedimiento en la primera consulta de Cirugía Bariátrica.

El mencionado médico “ justifica en las historias clínicas para el suministro del servicio de todos los pacientes de manera casi que textual los mismos diagnósticos y padecimientos (posiblemente copia y pega en cada usuario lo mismo), resaltando diagnósticos que los usuarios “nunca” han tenido o por lo menos no han sido consultados en la entidad por parte de los usuarios, algunos incluso nunca han solicitado servicios en la EPS”, dice el informe de la SOS Occidental de Salud.

Además, refieren en las historias clínicas que han realizado múltiples dietas y tratamientos en la EPS ante nutricionistas y demás especialistas.
“Sin embargo, al validar esta información de cada usuario dentro de nuestro sistema, se encuentra que estos no han consultado a la entidad por diagnóstico de obesidad, y ni siquiera han agotado la instancia médica requerida y necesaria para ser apto para una cirugía bariátrica, como lo es ser valorado por un equipo multidisciplinario (nutricionista, psicólogo, cirujano)”, asegura SOS Occidental.

La ESP, al hacer cuestionamiento a una de las usuarias de cómo accedió al servicio de consulta con el mencionado médico, siendo ella residente de una ciudad diferente en la que el especialista atiende, la mujer “refiere que es por la publicidad que pone una abogada, quien al salir de la consulta con el médico, les cobra un valor por hacer la acción de tutela y que en dicho valor está incluido el valor de la consulta con el médico”, según un documento que El País conoció donde se relacionan dichas piezas publicitarias.

En consecuencia, la EPS realiza seguimiento de manera anónima y establece contacto con quien enuncia y comparte información en las redes sociales. “Y la misma envía cuales son los pasos a seguir, donde manifiesta que el pago inicial es por valor de $400.000, de los cuales $200.000 son para ella como abogada para iniciar la acción, y los otros $200.000, es el valor de la consulta; los $200.000 restantes se pagarán cuando salga el fallo a favor, pues manifiesta que tiene un promedio de 84 casos con acciones de tutela que han salido a favor, ninguno en contra”, dice el documento de SOS Occidental de Salud.

En este sentido, Jorge Iván Domínguez Londoño, presidente de Coomeva EPS, declara que “las cirugías plásticas estéticas vía tutela por razón emocional, nos cuestan una millonada al año, porque hay un divorcio entre el legislativo que elabora sus leyes y decretos, y lo que el judicial concede cuando tutela el derecho a la salud”. Esta EPS pagó $474 millones por cirugías plásticas con fines estéticos entre enero 2017 y junio 2018.

También refiere una situación similar con los implantes de pene o prótesis peneanas. “Había un urólogo en otra ciudad al que le teníamos pavor en diferentes EPS. Paciente con alguna cuadriplejia o paraplejia que caía en sus manos, terminaba con una prótesis peneana ordenada por tutela; él era un gran inductor de demanda de estas prótesis, era impresionante, pero se logró neutralizar hablando con las directivas del importante hospital para el cual trabajaba”, revela Domínguez Londoño y acota que hay médicos que ven el sistema solo desde su subespecialidad.

Entre 2018 y 2019, Coomeva EPS pagó $5.006.332.000, por terapias sombra, que se prestan hasta por 13 horas diarias por usuario.
Sombra es el acompañante, en los casos en que se adopta como necesaria para niños con ciertos trastornos de personalidad. “El problema es que en la mayoría de los casos, ‘las sombras’ son los mismos familiares del paciente, a los cuales se les termina pagando un ‘salario’ por ser el cuidador primario de su familiar”, dice Coomeva EPS.

Casi $300.000 millones se aprobaron en terapias experimentales (equinoterapia, musicoterapia, hipoterapia, terapia asistida por perros), sin sustento médico comprobable y excluidas por la Ley 100.
Entre 2018 y 2019 se pagó por pañales $6.421.128.173, entregando hasta 820 pañales/mes por usuario (más de 30 unidades diarias).
El 22% de la población que recibe pañales está en rango salarial 2 (ingresos entre 1’656.232 a $4’140.580) y 3: de 4’140.580 en adelante.

SOS recibió una tutela en la que una paciente adolescente y menor de edad, solicitaba insumos para sostenimiento de su bebé.

Entre sus pretensiones estaban pañales durante dos años, pañitos húmedos y crema antipañalitis por un año, 1 tetero, protector de pezones, dos baberos, una cobija, champú, jabón, transportes y tratamiento integral.

El argumento era que se trataba de un recién nacido (25 días) y que los servicios requeridos eran inherentes a esa etapa. La tutela falló a favor de la EPS SOS.

Otras tutelas ordenan el pago de pensión de colegio, adecuaciones locativas de casas, transportes en aerolíneas escogidas por el usuario.