Triunfo en la Corte Constitucional para afiliados EPS: deben garantizar servicio esencial

Una reciente decisión de la Corte Constitucional volvió a poner bajo la lupa la forma en que las EPS y las empresas de medicina prepagada aplican las condiciones de los planes de salud adicionales en Colombia.

El alto tribunal determinó que estas entidades no pueden ampararse en cláusulas de exclusión amplias o poco claras para negar tratamientos médicos, cuando están en juego derechos fundamentales como la salud y la vida.

El pronunciamiento se dio tras analizar dos casos en los que afiliados, pese a pagar planes complementarios o de medicina prepagada, vieron restringido su acceso a servicios médicos esenciales. Para la Corte, este tipo de prácticas desconoce el esfuerzo económico de los usuarios y rompe el equilibrio contractual que debe existir entre las partes.

En el primer caso, una mujer de 24 años adquirió un plan complementario de salud con su EPS con la expectativa de recibir una mejor atención. Sin embargo, la entidad suspendió la cobertura de los tratamientos relacionados con trastornos de la conducta alimentaria, basándose en una cláusula que excluía enfermedades mentales crónicas y atenciones derivadas de intentos de suicidio. La Corte concluyó que esta exclusión resultaba desproporcionada y vulneraba sus derechos fundamentales.

El segundo expediente correspondió a un padre de familia que contrató un plan de medicina prepagada para garantizar el tratamiento médico de su hijo de cuatro años, diagnosticado con hipospadia penoescrotal. A pesar de contar con el plan, la empresa se negó a autorizar los procedimientos requeridos. Ante esta situación, el alto tribunal ordenó la prestación inmediata de los servicios médicos necesarios para el menor.

En su análisis, la Corte recordó que la Ley 100 de 1993 permite la existencia de los denominados Planes Adicionales de Salud, entre los que se encuentran los planes complementarios, la medicina prepagada y las pólizas de salud.

Estos esquemas, financiados con recursos privados, ofrecen beneficios que superan los incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS). No obstante, el tribunal subrayó que, aunque se desarrollan mediante contratos de naturaleza civil o comercial, están sujetos a límites constitucionales por tratarse del derecho fundamental a la salud.

En ese sentido, la sentencia T-453 de 2025 fue clara al señalar que las cláusulas genéricas de exclusión no pueden ser utilizadas para negar servicios médicos. Según la Corte, este tipo de disposiciones afectan la igualdad contractual y colocan al usuario en una posición de desventaja frente a las entidades prestadoras de salud.

“Las cláusulas genéricas de exclusión no son oponibles al usuario, pues violan la igualdad contractual de las partes en perjuicio del afiliado, y constituyen una amenaza a sus derechos fundamentales. Esta prohibición también aplica para las cláusulas que excluyan todas las enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias o los estudios para su diagnóstico”, afirmó la Corte en la sentencia T-453 de 2025.

Además de esto, el fallo fijó una serie de obligaciones que deben cumplir las EPS y las empresas que ofrecen medicina prepagada. Entre ellas, realizar exámenes médicos previos adecuados para identificar preexistencias, informar de manera clara y expresa las exclusiones del contrato, actuar con buena fe durante la ejecución del acuerdo y abstenerse de modificar unilateralmente las condiciones pactadas.

La Corte también enfatizó que las empresas no pueden trasladar su responsabilidad a las EPS cuando se trate de enfermedades o tratamientos cubiertos por los contratos suscritos, ni imponer condiciones que no estén claramente estipuladas. Al tratarse de contratos de adhesión, cualquier duda en la interpretación debe resolverse a favor del usuario.