En los últimos años la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, Adres, ha tomado relevancia porque ha sido la encargada de hacer llegar los dineros a las clínicas y hospitales del país, a través de giros directos.
Según balance de la entidad, en el primer semestre del año 2025 se giraron $45,4 billones, correspondiente a la Unidad de Pago por Capitación, UPC, que es el dinero que el Gobierno Nacional le paga a las EPS por cada afiliado.
Félix León Martínez, director de la Adres, visitó la ciudad de Cali y contó lo que está pasando en el Valle del Cauca con los giros y habló de los fraudes que siguen con el Soat.
La entidad pagó a IPS más de $120. millones para cubrir servicios de salud e indemnizaciones de las víctimas de accidentes en el primer trimestre del 2025.
¿Cómo está la situación de pagos a las clínicas y hospitales en el Valle?
Aquí tenemos algunos problemas, en especial con una EPS que es importante en esta región, que es Emssanar.
Todas las EPS me postulan el régimen subsidiado cada mes para el pago respectivo y no hemos podido que Emssanar cumpla los tiempos en los que debe pasar las órdenes de pago y eso significa que si no llega esta información se retrasa la nómina y eso es muy grave y no tendría porqué suceder. Eso es muy problemático para los hospitales del Valle.
¿Cuánto se ha pagado en el Valle?
Todo lo que paga la Adres es público, está graficado, es transparente, está cada centavo que se gira, esto se encuentra en la página web de la entidad, Toda la información es pública y transparente. Allí se dice qué día se ordenó el pago, cuándo le llegó al hospital, cuánto se pagó, todo es transparente.
Por ejemplo, a los hospitales y clínicas del Valle se les ha girado este año $3,09 billones para 494 IPS.
La Adres también paga los cubrimientos de accidentes de tránsito de las personas sin Soat y vemos que hay muchos líos, ¿qué se ha encontrado?
Tenemos varios problemas justamente en este aspecto. Empezamos a ver cosas muy raras y por ello se creó una auditoría concurrente, equipos que visitan los hospitales. El año pasado encontramos 40 clínicas inexistentes facturando. No aquí en el Valle, fueron casi todas en la costa, pero ahora van a salir otras 40 con estas irregularidades.
Porque el fraude el intento de fraude contra el Soat es impresionando.
¿Qué otras cosas han encontrado?
El otro problema que hemos detectado es que algunas clínicas presentan muchos más accidentes de los que son esperables. Eso nos pasa aquí en el Valle. ¿Cómo es que aparecen miles de cuentas por vehículos fantasmas en una sola clínica?
La Adres paga cuando hay un accidente y el vehículo no tiene Soat o cuando es desconocido. Entonces pues uno empieza a sospechar por el crecimiento de un número de cuentas sin inusitado de algunas instituciones, eso es una irregularidad.
A veces la irregularidad consiste en que esa clínica paga a las ambulancias porque le lleven todos los pacientes y a veces atraviesan las ciudades, y pueden matar al paciente, porque hasta que no van al otro extremo de la ciudad donde les dan la comisión, es una cosa vergonzosa, lo de las ambulancias en este país.
Otra cosa que se ve es que las clínicas tienen el negocio integrado con las ambulancias, esas integraciones son terriblemente problemáticas. Otras se inventan pacientes, que no son de accidentes de tránsito. Se inventan cuentas. Pero estamos sacando a la luz todas estas irregularidades y sacando muchas IPS del mercado, incluso por eso.
También encontramos otros casos en los que el paciente aparece facturado en varias instituciones, el mismo accidente. De todo encuentra usted.
De otro lado, las EPS insisten en que el valor de la UPC no alcanza y en eso sigue el debate, ¿cómo van esas definiciones?
El miércoles se abrieron las mesas de trabajo de nuevo, la Corte Constitucional fijó una lista de invitados, después algunos gremios y asociaciones dijeron que se tenía que invitar más gente y la Corte volvió a dar esa orden.
Pero ese no es el problema. Para fijar la UPC hay una metodología y hay que revisar unos informes de gasto, de cómo se gasta el dinero las EPS y hacer las estimaciones actuariales.
El problema del año pasado fue que las EPS presentaron una información tan mala que no fue posible hacer el cálculo de la UPC. Porque era tan terrible, tan mediocre, tan amañada que específicamente el Ministro de Salud le pidió al Adres que analizara esas bases de datos porque las encontraba muy extrañas.
Nosotros tenemos un equipo de analítica muy poderoso, de estadísticos, matemáticos, ingenieros, trabajamos en las nubes con las grandes tecnológicas, hicimos el análisis de las bases de datos y encontramos tantas barbaridades que le dijimos al Ministro y a la Comisión de Regulación de Beneficios, que es la que determina la UPC, esta información no sirve, esta información está manipulada, con esto no se puede hacer un cálculo.
Por eso el Gobierno tuvo que decidir lo que dice la ley. Cuando no se puede hacer el estudio por cualquier causa debe darse el aumento de inflación. Y por eso el aumento fue el de inflación más el incremento de unos pocos servicios. Porque no se pudo hacer el cálculo. Ahora, las mesas están viendo a ver si pueden revisar cálculo, pero yo me pregunto ¿ y cómo se va a revisar si la información de base para hacer el cálculo no sirve?
En esa reforma de la salud que sigue en el Congreso, ¿hay soluciones de largo plazo o se refiere más a cambio del modelo?
Hay las dos cosas. Hay dos fenómenos que afectan la eficiencia de la UPC. O sea, todos los países tienen ese problema, pero si es ineficiente la forma en que se gastan el dinero, pues entonces menos alcanza.
Y por qué es ineficiente la forma que se está gastando el dinero de la salud. Primero, porque hay un fenómeno que se permitió en este sistema que se llama la integración vertical de negocios. Eso quiere decir que las empresas contrataron con sus propias clínicas y con ello tendían a gastar más para darle plata y utilidades a sus propios negocios.
Lo otro es que había mucha intermediación. No hay sistema que resista eso, porque qué plata queda para prestar servicios después de que cinco o seis intermediarios han tenido que coger su porcentaje. Entonces, son unas ineficiencias terribles y esas son las que hay que solucionar de fondo en la reforma.
No se puede decir que todo es ponga más plata cuando no se corrijan todos estos problemas.
Ha habido mucha crítica al decreto, que crea el nuevo modelo de salud, si es una política que tiene un objetivo loable por qué cree que hay tanto cuestionamiento?
Porque muchos quieren seguir manejando autónomamente absolutamente todo. Así de sencillo, no quieren aceptar las políticas gubernamentales, o sea, quieren el dinero, quieren no responder con él y quieren que no se les diga que hacer con él, ni rendir cuentas sobre él.
En el mundo entero, los sistemas de salud tienen dos vertientes. Una es la prevención y otra es curación. Este sistema ha descuidado terriblemente la prevención. La atención primaria es la política universal de la Organización Mundial de la Salud, de todos los países. Una buena atención primaria hace que el sistema de salud sea eficiente y menos costos.